بیمه درمان تکمیلی بیمه ایران

بیمه درمان تکمیلی بیمه ایران :

تغییر سبک زندگی افراد و عدم تحرک کافی باعث تهدید سلامت افراد جامعه شده است هرچند که پیشرفت های خیره کننده علم پزشکی امیدواری های فراوانی را برای بشر فراهم کرده است اما دریافت خدمات پزشکی همراه با هزینه های سرسام آوری است که اغلب تعادل مالی افراد را به چالش میکشد . بیمه تکمیلی بیمه ایران راهی مناسب برای مدیریت هزینه های ناگهانی ناشی ازحوادث و بیماری است . بیمه تکمیلی هزینه های ناشی از بیماری و حوادث افراد را پرداخت میکند .هرچند که متاسفانه طبق آخرین آمارهای ارائه شده در سالنامه آماری سال 1400 بیمه مرکزی فقط 17/187/085 نفر از کل جمعیت ایران تحت پوشش بیمه های درمان تکمیلی قرار دارند .

از ویژگی های بیمه تکمیلی بیمه ایران به موارد زیر میتوان اشاره کرد :

• 1- انعطاف در انتخاب خدمات بیمه با توجه به بودجه پیش بینی شده برای حق بیمه
• 2-دریافت خدمات از مراکز درمانی طرف قرارداد بدون نیاز به معرفی نامه و فقط با ارایه کارت ملی بصورت شبانه روزی از طریق سیستم آنلاین سدا
• 3- گستردگی فراوان مراکز درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور
• 4- پرداخت هزینه های درمانی انجام شده در مراکز غیر طرف قرارداد حداکثر ظرف 7 روز کاری
• 5- امکان پرداخت اقساط حق بیمه
• 6- امکان ارسال مدارک جهت دریافت خسارت های مستقیم از طریق گوشی موبایل 

 موضوع بیمه تکمیلی : 

جبران هزینه های پوشش های اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه نامه تعیین و در تعهد شرکت بیمه قرار گرفته است .

تعریف حادثه :

هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده  بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح،نقص عضو ، از کارافتادگی و یافوت بیمه شده گردد .

تعریف بیماری :

وضعیت جسمی یا روانی غیر طبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد .

گروه بیمه شدگان :

کارکنان رسمی ، پیمانی ، یا قراردادی بیمه گذار به عنوان بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان.

• بیمه شده اصلی مکلف است افراد تحت تکفل خود را به طور همزمان در ابتدای مدت بیمه برای اخذ پوشش معرفی کند .
• حداقل پنجاه درصد از کارکنان بیمه گذار باید به طور همزمان تحت  پوشش بیمه قرار گیرند .
• ارائه پوشش به افراد تبعی 2 و 3 بیمه شده اصلی به تشخیص بیمه گر بلا مانع است .
• ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها (از قبیل اصناف ، اتحادیه ها ، انجمن ها ) به این شرط مجاز است که بیمه گذار پرداخت حق بیمه سالیانه را تضمین کند و بیش از پنجاه درصد اعضای گروه به طور همزمان بیمه شوند.

هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی :

الف : پوششهای اصلی یا پایه بیمه تکمیلی 

1- جبران هزینه های بستری ، جراحی و DAY CARE در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.

توضیح : DAY CARE به اعمال جراحی گفته میشود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد.

2- هزینه همراه بیمه شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از 10 سال یا بیشتر از 70 سال باشد.

3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی ، درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب : پوشش های اضافی بیمه تکمیلی

اضافه کردن تمام یا تعدادی از پوشش های زیر با پرداخت حق بیمه اضافی به پوشش های اصلی امکان پذیر است :

1-افزایش سقف تعهدات برای هر بیمه شده تا دو برابر سقف تعهدات پوشش های اصلی برای شیمی درمانی ،رادیو تراپی ،اعمال جراحی مرتبط با سرطان ،قلب ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ،دیسک وستون فقرات ،گامانایف ،پیوند ریه ،پیوند کبد ،پیوند کلیه ،پیوند مغز استخوان و آنژیو پلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز .

2- جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین (حداکثر تا سقف 50% تعهدات اصلی )

3-هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI_ ZIFT_ GIFT_ IVF _ میکرو اینجکشن (مشروط به خرید پوشش زایمان و حداکثر معادل پوشش زایمان )

4- هزینه های پاراکلینیکی :

• 1_4_ جبران هزینه انواع رادیوگرافی ، آنژیوگرافی ، آنژیوگرافی عروق محیطی ،آنژیوگرافی چشم ،سونوگرافی ،ماموگرافی و انواع اسکن ،ام آر آی ،پزشکی هسته ای (شامل اسکن هسته ای و درمان رادیو ایزوتوپ )، دانسیتومتری ،در مجموع حداکثر تا 20 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده 
• 2_4_ جبران هزینه انواع آندوسکوپی ،خدمات تشخیصی قلبی و عروقی ،شامل انواع الکترو کاردیوگرافی ،انواع اکو کاردیو گرافی ،انواع هولتر مانیتورینگ ،تست ورزش ،آنالیز پیس میکر ،EECP  ، تیلت تست ،خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT ) ، خدمات تشخیصی الکترو میلو گرافی و هدایت عصبی (EMG NCV )، الکتروانسفالوگرافی (EEG) ، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه ) ، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری ، پریمتری ،بیومتری و پنتاکم ، شنوایی سنجی (انواع رادیو متری ) در مجموع حداکثر تا 20% تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
• 3_4_جبران هزینه انواع خدمات آزمایش های تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی ، تست های آلرژیک در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
• 4_4_جبران هزینه تست های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
• 5_4_ جبران هزینه فیزیوتراپی (PT) ، گفتار درمانی (ST) ،کاردرمانی (OT) ، در مجموع حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده
• 6_4_جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماری های روان پریشی تا 50% سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه مندرج در بند یک تعهدات اصلی

5-جبران هزینه های ویزیت ،دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه.

6-جبران هزینه های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی شامل دندانپزشکی ، ایمپلنت ، دست دندان ، ارتودنسی و جراحی لثه حداکثر تا 15 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده.

تبصره : هزینه های دندانپزشکی تا زمانی که تعرفه ای در این خصوص توسط شورای عالی بیمه سلامت ابلاغ نشده باشد بر اساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت خواهد شد که سالیانه توسط سندیکای بیمه گران تنظیم و ابلاغ میشود.

7-جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست حداکثر تا 2 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده.

8-جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگمات یا مجموع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد ، حداکثر تا 15 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر چشم بیمه شده.

9-جبران هزینه مربوط به خرید سمعک حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده.

10-جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی ،گچ گیری ،ختنه ،بخیه ،کرایوتراپی ،اکیزیون لیپوم ،بیوپسی ،تخلیه کیست و لیزر درمانی حداکثر تا 10 درصد تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده.

11- هزینه تهیه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد حداکثر تا 2 درصد سقف تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده.

تبصره : سندیکای بیمه گران ایران فهرست و تعرفه قیمت انواع اروتز را سالیانه تنظیم و ابلاغ می کند .

12- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن حداکثر به میزان تعهد پوشش های اصلی سالیانه برای هر بیمه شده.

هزینه های درمانی غیر قابل پرداخت در بیمه تکمیلی:

 هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:

• 1- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام شود مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد
• 2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد
• 3 -سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
• 4- ترک اعتیاد
• 5- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر ،روان گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج 
• 6- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح
• 7- حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان
• 8- جنگ ، شورش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ،آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذیصلاح
• 9- فعل و انفعالات هسته ای
• 10- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر
• 11- هزینه همراه بیماران بین 10 تا 70 سال مگر در  موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه
• 12- هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار
• 13- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر
• 14- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
• 15- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی
• 16- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات ) کمتر از سه دیوپتر باشد
• 17- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است

تبصره : موارد استثنای مندرج در بندهای 7-8-10-11-14 با پرداخت حق بیمه اضافی و موافقت بیمه گر قابل بیمه شدن است.

 فرانشیز بیمه تکمیلی : 

فرانشیز این بیمه نامه 30% میباشد اما با پرداخت حق بیمه بیشتر کاهش فرانشیز تا 10%  امکان پذیر است .

هزینه بیمه تکمیلی : 

هزینه بیمه تکمیلی به طور کامل بستگی به سقف تعهدات پوشش اصلی و سقف و تعداد پوشش های اضافی بیمه نامه دارد ، هرچقدر تعداد و سقف تعهدات بالاتر باشد حق بیمه نیز بیشتر خواهد بود. همچنین مقدار فرانشیز و تعداد افراد بیمه شده نیز در تعیین حق بیمه نقش دارند .

نمونه جدول هزینه بیمه تکمیلی

مزایای خرید بیمه تکمیلی از بیمه سرا:

1-ثبت نام و جمع آوری اسامی بیمه شدگان و اعضای خانواده آنها به صورت اینترنتی و آنلاین.

2-ارسال مدارک پزشکی مراکز درمانی غیر طرف قرارداد از طریق اپلیکیشن اختصاصی قابل نصب در گوشی موبایل بیمه شدگان.

3-امکان دسترسی اختصاصی و مشاهده فرایند ارزیابی خسارت اسناد و مدارک پزشکی ارائه شده و اطلاع از میزان کسورات ، فرانشیز ، مبلغ تایید شده قابل پرداخت ، نواقص احتمالی و ... از طریق اپلیکیشن موجود در موبایل بیمه شدگان.

4-امکان دسترسی بیمه شدگان به کلیه سوابق خسارتی از ابتدای قرارداد از طریق اپلیکیشن.

5-امکان مشاهده میزان باقیمانده هریک از تعهدات قرارداد برای بیمه شدگان.

6-رسیدگی و پرداخت خسارت اسناد و مدارک مراکز غیر طرف قرارداد در کمتر از پنج روز کاری.

7-پذیرش آنلاین و شبانه روزی در مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه ایران بدون نیاز به صدور معرفینامه.

خرید بیمه تکمیلی بیمه ایران

Attachments:

شرایط عمومی بیمه درمان تکمیلی

[شرایط عمومی بیمه درمان تکمیلی]

535 kB